難固定性指骨骨折的治療 關鍵疾病:右小指指骨骨折 【一般資料】 男性,28歲,建筑工人 【主訴】 砸傷致右手小指疼痛不適1小時。 【現病史】 患者于1小時前工作中搬鐵管時被鐵管砸傷,傷及右手小指,當即感疼痛、腫脹、不敢活動,出血量不詳,未行診治。為求診治來院,門診經詢問病史及查體,行影像學檢查后以“右手小指指骨骨折”收入院。患者自傷后無意識喪失,無頭痛、頭暈,無胸痛、呼吸困難,無腹痛、腹脹,無二便失禁。 【既往史】 平素身體健康。無肝炎、結核等傳染病病史及其密切接觸史。無重大外傷史,無輸血史及手術史。無特殊食物過敏史,無藥物過敏史。無金屬過敏史。否認糖尿病、冠心病、高血壓病史。預防接種史不詳。 【查體】 T:36.9℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:92/57mmHg。一般情況良好,發育正常,營養中等,神志清, 精神可,自主體位,查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及皮疹,全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常,無畸形,眼瞼無浮腫,瞼結膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大、等圓,對光反射存在。耳鼻無畸形,雙側鼻孔及外耳道無異常分泌物。口唇無發紺,牙齦無出血,咽部無充血,扁桃體無腫大,伸舌居中,口角無歪斜。頸部兩側對稱,頸軟,頸動脈無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形,呼吸動度兩側對稱正常,觸覺語顫左右對稱,無皮下氣腫。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起,無震顫及心包摩擦感,心率90次/分,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。無毛細血管征及股動脈槍擊音。腹部平坦、軟,無壓痛及反跳痛,肝頸靜脈回流征陰性。肝臟肋下未觸及。膽囊區無壓痛,脾未觸及。雙腎區無叩痛,移動性濁音陰性。聽診腸鳴音正常,無氣過水聲。肛門、直腸及外生殖器拒查。脊柱四肢見專科檢查。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱及跟腱反射正常。雙側巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。 專科情況:右手小指末節腫脹壓痛,可捫及骨擦感,右手小指活動自如,感覺正常,余肢體未見異常。 【輔助檢查】 2021-07-25 拍片示:右手第五指指骨骨折。 【初步診斷】 右小指指骨骨折 【診斷依據】 1.砸傷致右手小指疼痛不適1小時。 2.查體:右手小指末節腫脹壓痛,可捫及骨擦感,右手小指活動自如,感覺正常,余肢體未見異常。 3.輔助檢查:-07-25 拍片示:右手第五指指骨骨折。 【鑒別診斷】 1.手指脫套傷:有手外傷史,傷后疼痛,患指常表現為自受傷處向遠端軟組織脫套,指骨外露,根據查體可鑒別。該患者與此不符,可排除。  2.屈肌腱斷裂:損傷屈肌腱會使手指的主動屈曲功能喪失。該患者與此不符,可排除。 【診治經過】 院后急查血常規、凝血四項、肝腎功及電解質、血糖未見異常。心電圖正常。急癥在指神經麻醉下行清創復位穿針內固定+甲床修復術。術中采用常規方法采用順向穿針,但是反復穿針無法進入骨質,遂決定采用逆行穿針固定術,仍無法按照常規方法找到髓腔。反復調整克氏針的角度,最終固定斷端。透視見克氏針長度滿意、骨折復位良好。縫合斷裂的甲床。鄰指固定。術后給予頭孢唑林1g ivdrip q6h預防感染(使用到術后24小時),甘油果糖氯化鈉250ml,ivdrip bid消腫,仙靈骨葆膠囊 1g bid促進骨折愈合治療,布洛芬緩釋片 0.3 bid止痛。術后復查拍片骨折復位良好,內固定物位置滿意。換藥針道處無炎癥征象。術后6周患者來院復查拍片骨折愈合良好,拔除克氏針,指導患者行手指的屈伸功能鍛煉。 【診斷結果】 右小指指骨骨折 【分析總結】 從患者的術前X線可以發現,該患者的指骨骨折是一個非常簡單的橫行骨折,通過常規的復位穿針應該很容易成功。然而術中我們采用了順行穿針方法,無論怎樣穿也穿不到遠端骨折的中央。因此我們決定采用從斷端穿針的逆行穿針方法。暴露斷端后我們發現無論是近端骨塊還是遠端骨塊,其實都是一個實心的,沒有髓腔。與我們既往所見的骨折不一樣。我們只能憑著經驗人為的制造一個髓腔,然后逆行固定折端。其實該患者我們再重新回顧一下他的片子,可以發現從術前片子仔細觀察就可以發現患者的末節中段指骨其實都是實心的,沒有任何的髓腔。因此提示我們對于一些年輕人,體力勞動者在進行指骨骨折遠端固定時,一定要仔細的觀察術前的片子,看看是否有髓腔。
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子宮肌瘤,腹腔鏡全子宮加雙附件切除術一例 關鍵疾病:子宮肌瘤 高血壓病 甲狀腺功能減退癥 【一般資料】 女性,58歲,退休 【主訴】 查體時發現子宮肌瘤5年,大小便次數增多1+年 【現病史】 5年前查體時發現“子宮肌瘤”,5年來規律復查,肌瘤逐漸增大(未見報告單),2年前曾行“磁共振檢查”,自述提示壓迫腸道等周圍臟器(未見報告單),1.5年前患者絕經,1年前自覺小便尿不盡感、尿頻、肛門墜脹,大便每日次數增多,癥狀逐漸加重,曾在家口服活血化瘀藥物(具體名稱及劑量不詳),效果差。今來就診我院門診,門診以“子宮肌瘤”入院。患者自發病以來,睡眠好,體重無明顯減輕。 【既往史】 “高血壓病”20年,氨氯地平5mg bid,美托洛爾25mg bid,規律服藥,血壓控制好,“甲狀腺功能減退癥”4+年,規律服用甲狀腺素片62.5微克 qd,控制好。無乙肝、結核等傳染病史及密切接觸史。無糖尿病及冠心病病史。無手術、外傷史。無藥物、食物過敏史及輸血史,預防接種史不詳。 【個人史】 生于原籍,無外地久居史,無疫區長期居住史,生活規律,無特殊不良嗜好,無毒物、粉塵及放射性物質接觸史,無冶游史,無重大精神創傷史。發病前14天內無病例報告社區的旅行史或居住史;無新型冠狀病毒感染者或無癥狀感染者接觸史;未曾接觸過來自有病例報告社區的發熱或呼吸道癥狀的患者;無聚集性發病(2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例);未接觸過境外回國人員;無中高風險區旅居史或與中高風險區來聊返聊人員密切接觸史;無14天內進口海鮮、牛羊肉接觸或食用史;無冷鏈接觸史。婚姻史:20歲結婚,配偶身體健康。 月經生育史: 14 5-6/30 56 ,月經期規律,血量中等,無血塊,無痛經。20歲結婚,育有2子,兒子及配偶身體健康。雙胎,順產。 家族史:父母病故,病因不詳。2兄1姐均體健。否認家族性遺傳病史。 【查體】 T:36.5℃,P:80次/分,R:17次/分,BP:130/77mmHg。發育正常,營養良好,神志清楚,表情自如,正常面容,自主體位,步入病房,查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常,無黃染,無斑疹、無出血點及蜘蛛痣。毛發分布正常,全身皮膚溫度,濕度,彈性均正常。未見水腫。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,眼瞼無浮腫,結膜無蒼白,鞏膜無黃染,兩側瞳孔正大等圓,對光反射靈敏。耳鼻無異常,雙側乳突區及副鼻竇區無壓痛,口唇無蒼白,伸舌居中。咽無充血,扁桃體不大。頸兩側對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無畸形,兩側對稱,呼吸動度一致。雙側乳房發育良好。觸覺兩側語顫均等,無增強或減弱。兩肺叩清音,肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第五肋間,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起,心尖搏動不明顯,心界不大,心率60次/分,率整,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音,無心包摩擦音及心包叩擊音。無異常血管征。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及。肛門直腸未見異常,外生殖器未見異常。脊柱無畸形,無壓痛及叩擊痛,四肢活動自如,關節無紅腫熱痛,肌力和肌張力正常,雙下肢無浮腫。肢體感覺、運動正常,生理反射存在,病理反射未引出。婦科檢查:已婚型外陰,陰道暢,宮頸光滑,無接觸性出血,宮體前位,宮體增大如孕10周大小,形態欠規則,質中,活動好,雙附件未及明顯異常。 【輔助檢查】 血、尿常規,肝功、腎功、血脂、凝血五項、感染四項,甲狀腺功能三項未見明顯異常,血型:A型,RH(D):陽性,抗體篩選:陰性。心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾腎彩超未見明顯異常,胸部DR:動脈硬化。經陰道超聲:子宮縮小,肌層回聲不均質,內探及大小約53x45x44mm的低回聲結節。雙側附件區顯示不清。提示:符合老年子宮超聲表現,子宮肌瘤。雙側下肢靜脈彩超:雙下肢肌間靜脈擴張。宮頸TCT:未見異常。新型冠狀病毒核酸檢測陰性 【初步診斷】 子宮肌瘤 高血壓病 甲狀腺功能減退癥 【診斷依據】 1.“高血壓病”20年,氨氯地平5mg bid,美托洛爾25mg bid,規律服藥,血壓控制好,“甲狀腺功能減退癥”4+年,規律服用甲狀腺素片62.5微克 qd,控制好。   2.因“小便尿不盡感、尿頻、大便次數增多1+年。”入院。5年前查體時發現“子宮肌瘤”,5年來規律復查,肌瘤逐漸增大(未見報告單),2年前曾行“磁共振檢查”,自述提示壓迫腸道(未見報告單),2年前患者絕經,1年來自覺小便尿不盡感、尿頻、大便每日次數增多,癥狀逐漸加重,曾在家口服活血化瘀藥物(具體名稱及劑量不詳),效果差。今來就診我院要求手術住院。   3.體檢:已婚型外陰,陰道暢,宮頸光滑,無接觸性出血,宮體前位,宮體增大如孕8周大小,形態欠規則,質中,活動好,雙附件未及明顯異常。 。 【鑒別診斷】 1.妊娠子宮:患者多有停經史,尿妊娠試驗陽性,查體可見子宮增大,質軟,B超:宮腔內可見孕囊或胚胎,根據該患者情況,故可排除此診斷。   2.卵巢腫瘤:一般無月經改變,多為偏于一側的囊性腫塊,能于子宮分開,依該患者情況,可除外。   3.子宮肌腺病或肌腺瘤:常有繼發性漸進性痛經,可有月經改變,查體子宮均勻增大或局限性、質硬結節,B超常為子宮肌層彌漫性增厚,柵欄樣改變,依患者情況,暫可除外。 【診治經過】 患者入院后完善相關輔助檢查:血、尿常規,肝功、腎功、血脂、凝血五項、感染四項,甲狀腺功能三項未見明顯異常,血型:A型,RH(D):陽性,抗體篩選:陰性。心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾腎彩超未見明顯異常,胸部DR:動脈硬化。經陰道超聲:子宮縮小,肌層回聲不均質,內探及大小約53x45x44mm的低回聲結節。雙側附件區顯示不清。提示:符合老年子宮超聲表現,子宮肌瘤。雙側下肢靜脈彩超:雙下肢肌間靜脈擴張。宮頸TCT:未見異常。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。其他輔助檢查未見明顯異常。 常規術前準備行腹腔鏡下全子宮+雙側附件切除術:患者麻醉成功后平臥于手術臺,常規碘伏消毒術野皮膚,取下腹臍部上緣橫切口1cm,切開皮膚,皮下,穿入10mmtrocar,置鏡,形成氣腹。于左右下腹部麥氏點處各穿入5mmtrocar,平臍左旁3cm穿入5mmtrocar。同時放置舉宮杯,探查見:子宮增大如妊娠2個月大小,形態不規則,宮底部見一直徑約5cm凸起,雙側附件外觀未見明顯異常。雙極距宮角2cm處電凝,剪斷左側圓韌帶,查無活動性出血,同法處理對側,超聲刀分次電凝,剪開左側輸卵管系膜,同法處理對側。雙極分次電凝,剪開左側卵巢固有韌帶,查無活動性出血,同法處理對側。沿闊韌帶前葉弧形打開至膀胱反折腹膜。下推膀胱至宮頸外口。雙極分次電凝、剪開左側子宮動、靜脈,同法處理對側。單極電鉤沿舉宮杯環形切開陰道穹窿,切下子宮,經陰取出子宮及雙附件。消毒陰道殘端,1-0可吸收線連續縫合陰道殘端,電凝止血。1-0可吸收線縫合盆腔腹膜,包埋個殘端光滑,沖洗腹腔,清點紗布器械無誤,檢查創面無滲血,腹腔置引流一根自右下腹引出,術畢。手術順利,麻醉滿意,出血約100ml。術中補液約1300ml,尿量500ml,尿色清。標本送病理。 術后一般情況好,無發熱,無頭痛頭暈,極少量陰道流血,術后24小時肛門排氣。雙下肢氣壓治療,依諾肝素鈉40mg ih qd預防雙下肢深靜脈血栓形成。術后查血常規、電解質、D-二聚體未見明顯異常。術后24小時停導尿,排尿通暢,腹腔引流管通暢,淡紅色,;量逐漸減少至30ml/天。刀口常規換藥,無異常,病理報告:1.子宮平滑肌瘤2.子宮內膜呈增殖期內膜3.宮頸炎4.雙側附件組織。術后第七天,刀口拆線,愈合好。醫囑出院:1.注意休息、增加營養。2.禁性生活及盆浴3個月。3.術后1個月后門診復查。4.不適隨診。 【診斷結果】 子宮肌瘤 高血壓病 甲狀腺功能減退癥 【分析總結】 子宮肌瘤由平滑肌及結締組織是女性生殖器官最常見的良性腫瘤,據統計,30歲以上約20%的婦女有子宮肌瘤,因為肌瘤多無癥狀或者很少有癥狀,臨床報道發生率遠低于實際發病率。子宮肌瘤的治療根據患者年齡,有無癥狀,肌瘤部位,大小,數目,婚姻,生育狀況以及患者的全身情況進行個體化處理,可以選擇觀察,藥物治療,手術治療。有這幾種情況需要手術:1.肌瘤直徑超過六公分或者整個子宮的大小超過懷孕10周大小,這種情況下可以考慮手術。2.子宮肌瘤有明顯的快速增長,或者影像學檢查表明有惡變的可能性,或者腫瘤標志物的升高,出現一些子宮肌瘤的疼痛,也要考慮手術進行治療。3.子宮肌瘤的癥狀。如果子宮肌瘤導致月經量增多,明顯的貧血,或者有一些壓迫的癥狀,也要考慮進行治療。4.一些特殊部位的子宮肌瘤,比如黏膜下肌瘤或者宮頸肌瘤,以及闊韌帶肌瘤,通常都要相對積極的手術治療。本患者因為絕經后子宮肌瘤逐漸增大,有壓迫癥狀,隨給與腹腔鏡下子宮及雙附件切除術。
左腎盂癌根治術了(開腹處理) 關鍵疾病:右腎盂輸尿管高級別尿路上皮癌,前列腺增生,急性尿潴留 【一般資料】 男性,68歲,農民 【主訴】 排尿困難10年,加重12小時,肉眼血尿2年。 【現病史】 患者于10年前無明顯誘因出現進行性排尿困難,表現為排尿費力,尿等待,尿滴瀝,尿不盡,尿線細,射程短,尿頻、尿急,以夜尿為主,每晚1-2次,間斷口服藥物治療,前列康,具體用藥劑量不詳,效果良好,近12小時前排尿困難較前明顯加重,表現為排尿費力加重,尿等待時間延長,尿線細,尿滴瀝,逐漸發展為無法正常排尿。2年前無明顯誘因出現無痛性肉眼血尿,呈間歇性,為初始肉眼血尿,無血凝塊,每次血尿發作時均口服先鋒片,具體用藥劑量不詳,藥物治療后血尿癥狀稍有緩解,但時好時壞,反復發作,因無法正常排尿,急來我院急診科就診,檢查泌尿系彩超提示膀胱內6點位不均質回聲--血凝塊?,為進一步治療,辦理住院,急診以“排尿困難原因待查”收入院。 【既往史】 平素身體一般。否認口服阿司匹林等抗凝活血藥物。既往有高血壓病18年,最高220/100mmHg,口服降壓藥,具體用藥名稱及劑量不詳,否認有心臟病及糖尿病。無肝炎病史及其密切接觸史,無結核病史及其密切接觸史,有手術史,左手拇指、食指及中指斷肢清創縫合術。有外傷史,左手爆破傷,無血制品輸注史,無食品藥物過敏史,預防接種史按計劃進行。 【個人史】 原籍出生,否認外地久居史,否認近兩周內到過或接觸過國內新型冠狀病毒肺炎中高風險地區或人員,否認毒物、粉塵及放射性物質接觸史,生活較規律,吸煙30年,9支/天,已戒20年,飲酒30年,已戒1年, 否認冶游史,否認性病史。 【查體】 T:36.2℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:140/80mmHg。腹軟,無壓痛,恥骨聯合上5cm叩診濁音。肛診:肛門括約肌收縮有力,觸及前列腺,II°增大,表面光滑,無結節,質韌,中間溝變淺,生殖器官外觀正常。 【輔助檢查】 泌尿系彩超:膀胱內6點位不均質回聲--血凝塊? 【初步診斷】 前列腺增生急性尿潴留血尿待查 【診斷依據】 1.排尿困難10年,加重12小時,肉眼血尿2年。 2.專科查體:腹軟,無壓痛,恥骨聯合上5cm叩診濁音。肛診:肛門括約肌收縮有力,觸及前列腺,II°增大,表面光滑,無結節,質韌,中間溝變淺,生殖器官外觀正常。 3.輔助檢查:泌尿系彩超(2021-09-03七臺河市人民醫院):膀胱內6點位不均質回聲--血凝塊?。 【鑒別診斷】 1.前列腺癌:前列腺有結節,質地堅硬或PSA增高。 2.膀胱頸攣縮:多為慢性炎癥所致,發病年齡較輕,多在40-50歲出現排尿不暢癥狀,但前列腺體積不增大,膀胱鏡檢查可以確診。 3.尿道狹窄:多有尿道損傷及感染史,行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查,不難確診。 4.神經源性膀胱功能障礙:臨床表現與前列腺增生相似,有排尿困難、殘余尿量叫多、腎積水和腎功能不全,前列腺不增大,為動力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經系統損害的病史和體征,如有下肢感覺和運動障礙,會陰皮膚感覺減退、肛門括約肌松弛或反射消失等。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴張積水,膀胱呈“圣誕樹”形尿流動力學檢查可以明確診斷。 5.膀胱結核:有腰部酸脹不適及血尿等癥狀,常伴有尿頻、尿急、尿痛,有低熱、盜汗、食欲減退等全身癥狀,病理檢查可明確鑒別。 6.膀胱息肉:較少見,多發生于慢性炎癥、寄生蟲及異物刺激。繼發感染時有膀胱刺激癥癥,血尿較腫瘤輕,尿液中無瘤細胞,膀胱鏡檢查可作鑒別。 【診治經過】 入院后給予查血尿常規、大生化、心電圖、雙肺CT、泌尿系成像,心臟彩超及動態心電圖,給予抗炎止血降壓及膀胱沖洗,留置導尿,泌尿系成像示右腎盂癌,待血尿明顯好轉后行膀胱鏡檢查,膀胱鏡示未見異常,擇期行右腎盂癌根治術,全麻滿意后,取左側臥位,術區常規消毒,鋪單,取右側11肋間斜行切口,長約15cm左右,電刀逐層切開,分離腹膜外脂肪,切開右腎周筋膜,游離右腎脂肪囊,右腎盂處可觸及一腫塊,向輸尿管延伸,大小約2×4cm,較硬,與腎周脂肪囊及腹膜粘連,鈍、銳性分離粘連,游離出上段輸尿管、腎臟,鈍性游離腎蒂周圍淋巴結,顯露右腎動靜脈,用兩把腎蒂鉗鉗夾后,再用止血鉗于近腎端鉗夾腎蒂,切斷腎蒂,予以雙7號線結扎后,7號線縫扎,將輸尿管繼續向遠端游離,于輸尿管上段鉗夾切斷,斷端結扎,取出右腎及上段輸尿管,用蒸餾水浸泡創面,右腎窩留置F28引流管一枚,查無活動性出血,紗布器械無誤,逐層縫合切口,取平臥位,術區常規消毒,鋪單,取右下腹一斜切口,平行于右腹股溝,長約10cm,電刀逐層切開,將腹膜向前推移以手指觸及髂動脈,稍加分離可見右輸尿管殘端縱跨血管,充分游離輸尿管至膀胱壁,鈍性分開輸尿管膀胱壁段的膀胱肌肉至膀胱粘膜,充分游離輸尿管末端并將輸尿管開口從膀胱內拉出,用電刀環形切除輸尿管開口周圍2cm膀胱壁,2-0可吸收線縫合膀胱創口,膀胱無漏尿,查無活動性出血,右髂窩留置F28引流管一枚,紗布器械無誤, 逐層縫合切口各層,敷料包扎切口,術中共出血量約80ml,術中輸液約1200ml,病人安返病室,將病理向患者家屬交代并送病理科,術后給予抗炎補液抑酸止血對癥治療,術后早期下床活動促進胃腸蠕動及預防血栓形成,術后1天復查腎功,腎功正常,術后3天進流質,定期切口換藥,觀察右腎窩引流管及右髂窩引流管無引流液引出則拔除,術后12天切口拆線,切口拆線。 【診斷結果】 右腎盂輸尿管高級別尿路上皮癌,前列腺增生,急性尿潴留 【分析總結】 輸尿管癌與腎盂癌合稱為上尿路尿路上皮癌。上尿路尿路上皮癌癌更傾向于累及老年人,尤其左50到80歲之間。其發病率的高峰年齡為60-65歲。吸煙和職業因素是輸尿管癌的共同危險因素,通常認為抽煙會使輸尿管癌的風險明顯增加。上尿路尿路上皮癌最常見的癥狀為血尿,可能為肉眼或鏡像血尿,發生率高。腰痛并不常見,發生率低,可能由腫瘤自身或血塊阻塞的結果。其他的少見癥狀包括膀胱刺激征、腫瘤本身癥狀或腫瘤相關綜合征。還有一部分患者在診斷時可能無癥狀,為體格檢查時經超聲發現腎積水而就診。對于腎盂腫瘤,根治性腎輸尿管全長切除術仍然是標準的治療方式。然而,對于低組織學分級(G)和低病理分期(T)的輸尿管癌,內鏡消融治療和輸尿管結節段性切除的保守治療方式也是可選擇的治療方式。腎盂癌手術切除術后的5年總生存率約為40%。腫瘤分期和分級為影響手術切除疾病復發的重要預測因素。如果腫瘤表淺并局限于腎盂或輸尿管,超過90%病人可能治愈。Ta腫瘤的5年生存率>80%,但T3腫瘤的僅為15%-30%。2021-09-18 大病理結果示一.(右側下段輸尿管及部分膀胱)1.輸尿管黏膜高級別非浸潤性尿路上皮癌,大小0.6×0.4×0.3cm;(-1 -2重切)2.膀胱切緣及輸尿管上切緣均未見癌累及。二.(右腎)1.腎盂高級別非浸潤性尿路上皮癌,大小4.5×3.5×2.5cm;2.癌侵及腎盂;3.未見脈管內癌栓及神經侵犯;4.輸尿管黏膜見癌累及;5.腎實質、輸尿管斷端、血管斷端均未見癌累及;6.周圍腎見單純性腎囊腫。結合病理結果考慮腫瘤惡性程度高,預后不佳,易發生轉移,術后應給予化療。結合此患者血尿病史2年,應告知出現無痛性間斷性血尿應早期就診,臨床處于早期,手術效果佳,預后良好。在手術后需要注意的事項: 1.術后觀察引流管的顏色及量,若出現活動性出血則給予手術止血 2.術后每周行膀胱灌注一次,共8次,減少膀胱腫瘤復發 3.術后3周去腫瘤內科化療 4.每3個月復查1次膀胱鏡,定期復查肝臟及肺CT 5.術后每個月復查腎功,若出現腎功能明顯升高則腎內科就診調節腎功
升結腸腺癌合并急性闌尾炎案例解析 關鍵疾病:1.升結腸腺癌,2.急性闌尾炎,3.直腸炎 【一般資料】 女性,77歲,農民 【主訴】 右下腹疼痛半個月,加重伴惡心、嘔吐、腹瀉8小時。 【現病史】 患者訴半個月前無明確誘因出現右下腹持續性隱痛,無陣發性加劇,無他處放射,無寒戰、發熱,無惡心、嘔吐,無便秘、腹瀉,無粘液膿血便,未引起注意。8小時前疼痛進行性加重,伴惡心,嘔吐3次,嘔吐物為胃內容物,不含膽汁和咖啡樣物,共吐約500毫升左右,吐后腹痛無減輕,并出現腹瀉2次,量不多,稀水樣,無粘液膿血便,無柏油樣便,無腹脹,無心慌氣短、咳嗽咳痰,無尿頻、尿痛及肉眼血尿,發病后于當地診斷為“急性闌尾炎”,藥物治療無好轉,為求進一步診治而來我院,門診以“腹痛待查”收入院。 【既往史】 既往體健,否認手術史、外傷史及藥物過敏史,否認“肝炎”、“結核”等傳染病接觸史。 【查體】 T:36.2℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:140/82mmHg。發育正常,營養差,神志清楚,表情痛苦,步入病區,查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白,無黃染,皮膚彈性差,未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常。結膜無蒼白,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,眼球運動正常,光反射靈敏。耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,雙側聽力粗測正常。鼻無畸形,鼻腔粘膜無充血、水腫,鼻中膈無偏曲,鼻翼無扇動,各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤,頰粘膜無潰瘍、白斑,伸舌居中。咽后壁無紅腫,懸雍垂居中,扁桃體無腫大,喉發音清晰。頸軟,未見頸靜脈怒張,頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形。胸壁無靜脈曲張,未及皮下氣腫。胸式呼吸,呼吸運動雙側對稱,肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常,無捻發感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心率 90/分,律齊,心音有力,各瓣膜區未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙,無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈,毛細血管搏動征(-)。腹部見外科情況。肛門、外生殖器未見異常。脊柱無畸形,四肢關節活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情況:腹平坦,腹壁靜脈無曲張,未見腸型及蠕動波,右下腹可及一5cm*4cm腫物,質中等,表面欠光滑,邊界欠清楚,活動度差,壓痛,無反跳痛、肌緊張,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,雙腎及輸尿管走行區叩擊痛陰性,腸鳴音弱,3-4次/分,未聞及氣過水聲及金屬音。 【輔助檢查】 血常規示:白細胞5.73*10^9/L,中性粒細胞比率70.70%,淋巴細胞比率19.50%,單核細胞比率8.30%,嗜酸性粒細胞比率1.10%,淋巴細胞數1.12*10^9/L,紅細胞3.82*10^12/L。腹部B超示:右下腹闌尾區可見一盲管狀結構,大小約2.2*0.6cm,管腔不可壓閉,其周圍可見一大小約4.9*3.0cm實性包塊,邊界不清晰,形態不規整,內可見豐富血流信號,超聲提示:右下腹實性腫物,腫脹闌尾可能。 【初步診斷】 1.右下腹腫物2.急性闌尾炎。 【診斷依據】 1.老年女性,急性病程; 2.半個月前出現右下腹持續性隱痛,8小時前疼痛進行性加重,伴惡心,嘔吐3次,嘔吐物為胃內容物,并出現腹瀉2次,量不多,稀水樣,無粘液膿血便,無柏油樣便; 3.查體:右下腹可及一5cm*4cm腫物,質中等,表面欠光滑,邊界欠清楚,活動度差,壓痛,無反跳痛、肌緊張,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音弱,3-4次/分; 4.腹部B超提示:右下腹實性腫物,腫脹闌尾可能。 【鑒別診斷】 1.腸系膜動脈栓塞:多見于老年患者,尤其伴發房顫、動脈硬化患者,主要表現為持續性腹痛陣發性加劇,惡心、嘔吐血性及咖啡樣物,血性便,低血壓,休克,腹部壓痛,本例患者腹部持續性鈍痛半個月,8小時前加重,伴惡心,嘔吐,腹瀉,可以鑒別。 2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指腸潰瘍病史,突然出現腹部刀割樣劇痛。查體全腹壓痛,反跳痛、肌緊張,立位腹平片可見膈下游離氣體。本例患者腹部持續性鈍痛半個月,8小時前加重,伴惡心,嘔吐,腹瀉,立位腹平片未見膈下游離氣體可以鑒別。 【診治經過】 患者入院后完善各項檢查,予禁食水,持續胃腸減壓,靜脈輸液,維持水電解質及酸堿平衡,考慮大腸桿菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克,加入0.9%氯化鈉注射液100毫升,靜點日三次;腸鏡回報示:升結腸腫物,直腸炎。病理回報示中分化腺癌。積極術前準備,無手術禁忌癥,于全麻下行剖腹探查術。麻醉成功后平臥手術臺,術區皮膚碘酒,酒精,碘伏消毒后鋪無菌巾,取右中下腹探查切口,長約10.0cm,依次切開各層進腹,見升結腸一腫物,侵出漿膜,與周圍粘連,闌尾長6.0cm,根部直徑約1.5cm,表面充血,水腫,術中診斷:升結腸腫物、急性闌尾炎,決定行右半結腸切除術。分離升結腸外側腹膜,游離橫結腸右側1/3,依次切開橫結腸右側1/3 和回腸末段距回盲部30cm處系膜,將升結腸動、靜脈,回結腸動、靜脈及分支分離并結扎切斷。用無損傷腸鉗夾住保留端腸管,切斷腸管,同法切除回腸末段距回盲部30cm處回腸末端,取出升結腸及回盲部腸管。碘伏消毒保留端腸管,系膜處對齊,1#絲線行端端吻合術,先縫2針牽引線固定,隨即全層內翻縫合腸管,漿膜層內翻縫合包埋。1#絲線間斷依次縫合回腸系膜與橫結腸系膜間隙。徹底檢查無肝、胰腺、腸管損傷及漏液,無腎、輸尿管損傷,無出血,沖洗盆腔,吻合口處放置引流。術后繼續抗感染、補液等治療,痊愈出院。 【診斷結果】 1.升結腸腺癌,2.急性闌尾炎,3.直腸炎。 【分析總結】 1.患者老年女性,急性病程;半個月前出現右下腹持續性隱痛,8小時前疼痛進行性加重,伴惡心,嘔吐3次,腹瀉2次;查體右下腹可及一5cm*4cm腫物,壓痛,腹部B超提示:右下腹實性腫物,腫脹闌尾可能,診斷明確,具有手術指征。 2.患者入院后予禁食水,持續胃腸減壓,靜脈輸液,維持水電解質及酸堿平衡,靜脈應用阿莫西林克拉維酸鉀,抗大腸桿菌及混合菌感染,積極完善各項檢查,積極腸道準備,行剖腹探查術,術中見升結腸腫物、急性闌尾炎,行右半結腸切除術,術后病理明確診斷。 3.根據本例總結如下:急性闌尾炎,多由于各種原因導致闌尾開口處梗阻,腔內分泌物不能排出,并且由于闌尾腔內細菌豐富,極易發生急性炎癥。本例患者系由于升結腸腫物,向盲腸浸潤,堵塞闌尾開口,引起急性闌尾炎發作。明確診斷后積極腸道準備,應用腸道不吸收抗生素,導瀉,但應嚴禁灌腸,避免由于壓力傳導,出現闌尾穿孔。如果術中發現腸腔清潔度差,可以術中灌腸,即可避免穿孔發生。
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剖宮產術后腹壁子宮內膜異位的病例解析 關鍵疾病:左下腹壁子宮內膜異位癥 高血壓2級 剖宮產術后 【一般資料】 女性,37歲,企業員工 【主訴】 發現左下腹壁腫物4年余. 【現病史】 患者自訴約4年余前發現左下腹壁腫物突出,約拇指頭大小,無壓痛,病后未處理,腫物未見消除,并在月經期出現腫塊處的疼痛感及壓痛,并在經期有腫塊增大表現。因見腫塊久不消退并增大,即于到我院門診就診,檢查后擬診“腹壁腫物性質待查”入院治療。病后無其他異常癥狀表現。入院癥見:神清,精神可,左下腹壁腫物突出,無疼痛,無破潰滲液,病后納寐可,二便正常。 【既往史】 既往有高血壓病史,未規律服藥降血壓。有剖宮產史。否認輸血史、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、肺結核等傳染病史,否認心臟病史,否認重大外傷、中毒史及輸血史。否認有過敏史。預防接種史不詳。否認疫區旅居史。 個人史:出生并生長于原籍,未到過流行病疫區,無疫水接觸史,居住環境好,無不良嗜好。否認冶游史和吸毒史。 月經及婚育史:14歲(5天/30天)末次月經2021年09月17日,量中等,無血塊,白帶正常,適齡結婚,家人均體健。 家族史:否認家族遺傳病及傳染病史。 【查體】 T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:170/105mmHg。一般情況:神清,精神可,自然面容,體型適中,步行入院,對答切題,查體合作。 皮膚粘膜:無黃染,無皮疹、出血點、蜘蛛痣及肝掌。 淋巴結:全身淺表淋巴結未觸及腫大。 頭部及其器官:頭顱外形無畸形,無外傷及瘢痕,頭發色澤正常,無禿發,局部無壓痛。眼眶外形無畸形,眉毛無脫落,睫毛無倒生,雙眼瞼無水腫,眼球活動正常,瞼結膜無水腫及充血,鞏膜無黃染,雙側瞳孔直徑等大,約為2.5mm,對光反射靈敏。外耳道無溢膿,乳突無壓痛。鼻翼無扇動,通氣暢,鼻中隔無彎曲,嗅覺無異常,鼻竇區無壓痛。口角無歪斜,口唇無紫紺,伸舌居中,口腔無皰疹,牙齦無腫脹、出血及溢膿。雙扁桃體無腫大,咽部無充血。 頸部:柔軟無強直,兩側對稱,無頸靜脈怒張,未見動脈異常搏動。氣管居中,甲狀腺不腫大,無結節、觸痛,未聞及血管雜音。 胸部:  胸廓:外形無畸形,兩側對稱,肋間隙正常,無扁平胸、雞胸及漏斗胸,無局部隆起或凹陷,無靜脈曲張。運動正常。乳房外觀正常,未觸及包塊,局部無壓痛。  肺臟:呼吸運動兩側一致,呼吸運動正常。兩側呼吸運動度相等,語顫一致,無胸膜摩擦感。叩診雙 肺呈清音,肺下界位于肩胛下角線第10肋間,肺下界移動度6cm。聽診雙肺呼吸音清,未聞及明      顯干濕性羅音。未聞及胸膜摩擦音。  心臟:心尖搏動范圍正常。心前區無抬舉樣搏動,未觸及震顫及心胞摩擦感。叩診心濁音界無擴大。HR 75次/分,未聞及早搏,心音尚有力,心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。 周圍血管:無毛細血管搏動、槍擊音及水沖脈,動脈無異常搏動。 腹部:見專科情況。 外生殖器、肛門、會陰:外生殖器、肛門、會陰未見異常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲,各椎體無壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛。腰骶部無凹陷性水腫。四肢無    畸形,關節活動自如,關節無紅腫,四肢無靜脈曲張及潰瘍,無杵狀指、趾。雙下肢無水腫。 神經系統:生理反射存在,病理反射未引出。 專科情況:腹部脂肪層較厚,腹肌軟,無壓痛反跳痛,下腹部有一橫向疤痕長約12cm,外觀無異常,左下腹壁疤痕附近可觸及一腫物,大小約5*3cm2,皮色膚溫正常,表面光滑,邊界欠清,有輕壓痛,活動度欠佳。 【輔助檢查】 入院前下腹部CT平掃檢查:左腹直肌下前緣皮下脂肪間隙內見一大小約41mm×22mm軟組織密度影,CT植約39HU,與腹直肌分界不清,邊緣見少許滲出影,病灶內側見一小結節狀軟組織密度影,邊界尚清。膀胱充盈良好,未見異常密度影。子宮大小、形態及密度未見明顯異常,子宮附件區未見明顯異常。盆腔內未見明顯積氣積液及軟組織腫塊影。所示腸曲未見明顯異常。盆底及腹股溝區未見明顯腫大淋巴結。診斷意見∶左下腹壁軟組織結節,性質待定,腫瘤性病變待排。 【初步診斷】 左下腹壁腫物(子宮內膜異位癥?腫瘤?) 【診斷依據】 本病考慮子宮內膜異位癥可能性大,依據: 1.患者有剖宮產史。 2.腫塊位于疤痕附近,且出現時間4年余,漸增大,經期有增大,且有疼痛感。患者無消化道不適癥狀及腹部其他疼痛不適感。 【鑒別診斷】 與腹壁切口疝、血管瘤、脂肪瘤等疾病相鑒別。通過CT檢查可以對切口疝做出鑒別。血管瘤一般無壓痛,皮溫較高,壓迫可以有壓縮變形感及膨脹感,脂肪瘤一般無壓痛,且為實質性包塊,邊界較清晰。這些病變與月經周期無關聯性。 【診治經過】 入院后予查血尿常規,肝腎功能,心電圖等常規術前項目,未發現手術禁忌癥,予簽手術知情同意書后,于入院第二天在局部神經阻滯麻醉下行腹壁病損切除術。術中于腫物頂部、沿皮紋做橫形皮膚切口,切開皮膚、皮下脂肪,見腫物呈實性,直徑約5cm,有包膜,與周圍粘連致密,底部已侵犯腹直肌,達腹膜前脂肪。沿腫物邊緣銳性分離,并切除與其底部已致密粘連、無法分離的腹直肌前鞘及部分腹直肌,直至腹膜前脂肪,將腫物完整切除后逐層縫合切口組織。術前2小時內靜脈輸注頭胞菌素預防術后感染,術后24小時后予紅外線切口局部照射促進恢復。 術后第4天觀察切口愈合良好,無紅腫滲出,切除物病理檢查診斷:子宮內膜異位癥,予出院,囑下次月經期可行手術部位B超復查,判斷是否有復發。患者無其他部位子宮內膜異位表現,因病灶已經切除故未予藥物進行后繼治療。 【診斷結果】 左下腹壁子宮內膜異位癥 高血壓2級 剖宮產術后 【分析總結】 1.本例患者有剖宮產史,發病病程較長,因此病灶形成的包塊也較大,術后病理檢查證實是腹壁子宮內膜異位癥。腹壁子宮內膜異位手術治療切除病灶為首選治療方案。 2.子宮內膜異位癥臨床發病率約10%~15%,其在組織學上屬于良性疾病,但卻具有增生、浸潤、種植、復發、惡變等惡性生物學潛能,90%的子宮內膜異位病灶位于盆腔內,其他可以出現在其他部位,其中便包括剖宮產切口部位,會陰切口部位等。其發生的機制還沒有完全明確,剖宮產術后發生于腹壁切口處的內異癥,可能和術中將子宮內膜碎片帶至腹壁切口部位,發生種植而導致。 3.腹壁子宮內膜異位,可以在病灶局部觸及硬結或者包塊,邊界一般不清晰,常有局部的壓痛。病變表淺的情況下可以看到表現皮膚呈紫銅色或者黃褐色,月經期可以有包塊局部的疼痛感,還可以觀察到包塊有增大,壓痛更明顯。 4.本例患者結合剖宮產史,臨床發病經過,腫塊的增大與疼痛與月經周期有明顯的關聯,術后病理檢查的提示做出確診。因為有復發可能,所以術后需定期復查。
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急性闌尾炎合并嵌頓性斜疝的診治解析 關鍵疾病:1.急性闌尾炎,2.右側腹股溝區嵌頓性斜疝 【一般資料】 男性,58歲,農民 【主訴】 持續性右下腹疼痛3天,右側腹股溝區可復性腫物不能還納4小時。 【現病史】 患者訴緣于3天前無明確誘因出現右下腹持續性鈍痛,固定,不向腰背部、會陰部放射,無發冷、發熱,無咳嗽、咳痰,無心慌、氣短,無腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,發病后自行口服抗生素治療,癥狀無明顯緩解。4小時前出現不能自主排尿,用力排尿時右側腹股溝區出現腫物,不能還納,腹痛加重,持續性疼痛陣發性加劇,停止排氣排便,于當地予留置導尿,現為求診治而來我院,門診以"急性闌尾炎、嵌頓性斜疝"收入院。 【既往史】 既往1年前右側腹股溝斜疝病史,未予治療,否認手術史、外傷史及藥物過敏史,否認“肝炎”、“結核”等傳染病接觸史。 【查體】 T:36.6℃,P:99次/分,R:20次/分,BP:130/90mmHg。發育正常,營養中等,神志清楚,表情痛苦,平車推入病區,查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白,無黃染,皮膚彈性差,未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常。結膜無蒼白,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,眼球運動正常,光反射靈敏。耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,雙側聽力粗測正常。鼻無畸形,鼻腔粘膜無充血、水腫,鼻中膈無偏曲,鼻翼無扇動,各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤,頰粘膜無潰瘍、白斑,伸舌居中。咽后壁無紅腫,懸雍垂居中,扁桃體無腫大,喉發音清晰。頸軟,未見頸靜脈怒張,頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形。胸壁無靜脈曲張,未及皮下氣腫。胸式呼吸,呼吸運動雙側對稱,肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常,無捻發感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心率 90/分,律齊,心音有力,各瓣膜區未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙,無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈,毛細血管搏動征(-)。腹部見外科情況。肛門、外生殖器未見異常。脊柱無畸形,四肢關節活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情況:腹平坦,腹壁靜脈無曲張,未見胃腸型及蠕動波;右下腹局限性壓痛,伴反跳痛,無肌緊張,肝脾肋下未觸及;肝區、雙腎區無叩擊痛,叩鼓音,移動性濁音陰性;結腸充氣試驗陽性,腰大肌、閉孔肌試驗陰性,腸鳴音弱1-2次/分。右側腹股溝區可見一3cm*5cm包塊,質中等,表面光滑,邊界清楚,觸痛,不能還納消失。 【輔助檢查】 血常規示:白細胞11.35*10^9/L,中性粒細胞比率87.90%,淋巴細胞比率7.80%,單核細胞比率4.20%,嗜酸性粒細胞比率0.00%,淋巴細胞數0.1*10^9/L,紅細胞4.72*10^12/L。腹部CT超示:闌尾增粗,最大直徑約2cm,其內可見點狀高密度影,回盲部脂肪間隙模糊,所示部分腸管擴張,積氣,并可見氣液平面。印象提示:考慮闌尾炎性病變,腸梗阻。 【初步診斷】 1.急性闌尾炎,2.右側腹股溝區嵌頓性斜疝。 【診斷依據】 1.中老年男性,急性病程; 2.3天前出現右下腹持續性鈍痛,固定,4小時前右側腹股溝區可復性腫物不能還納,腹痛加重,持續性疼痛陣發性加劇,停止排氣排便,并出現不能自主排尿; 3.查體:右下腹局限性壓痛,伴反跳痛,無肌緊張,肝脾肋下未觸及;叩鼓音,移動性濁音陰性;結腸充氣試驗陽性,腸鳴音弱1-2次/分。右側腹股溝區可見一3cm*5cm包塊,質中等,表面光滑,邊界清楚,觸痛,不能還納消失; 4.腹部CT提示:考慮闌尾炎性病變,腸梗阻。 【鑒別診斷】 1.腸系膜動脈栓塞:多見于老年患者,尤其伴發房顫、動脈硬化患者,主要表現為持續性腹痛陣發性加劇,惡心、嘔吐血性及咖啡樣物,血性便,低血壓,休克,腹部壓痛,本例患者腹部持續性鈍痛3天,4小時前加重,伴停止排氣排便,CT示闌尾增粗,脂肪間隙模糊可以鑒別。 2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指腸潰瘍病史,突然出現腹部刀割樣劇痛。查體全腹壓痛,反跳痛、肌緊張,立位腹平片可見膈下游離氣體。本例患者腹部持續性鈍痛3天,4小時前加重,伴停止排氣排便,腹部CT未見膈下游離氣體可以鑒別。 【診治經過】 患者入院后完善各項檢查,予禁食水,積極術前準備,無手術禁忌癥,于連硬外麻下行剖腹探查術。麻醉成功后平臥手術臺,術區皮膚碘酒,酒精,碘伏消毒后鋪無菌巾,取右下腹探查切口,長約8.0cm,依次切開各層進腹,見部分小腸自右側內環突出,小心還納成功,腸管無壞死,縫合內環1針。沿結腸帶找到闌尾,闌尾長約7.0cm,最大直徑2.0cm,充血、水腫,證實為:急性闌尾炎,決定行闌尾切除術。首先鉗夾切斷闌尾系膜,近端4號線雙重結扎,距闌尾根部0.3cm處切斷闌尾,殘端碘酒、酒精消毒,四號絲線結扎。距闌尾根部結扎線1.0cm左右,勿將闌尾系膜縫入其內,針距2-3mm,縫在結腸帶上,將殘端包埋。術后繼續抗感染、補液等治療,考慮大腸桿菌及混合菌感染,予注射用頭孢曲松鈉1.0加入0.9%氯化鈉注射液250毫升,靜點日二次,8天痊愈出院。 【診斷結果】 1.急性闌尾炎,2.右側腹股溝區嵌頓性斜疝。 【分析總結】 1.患者中老年男性,急性病程;3天前出現右下腹持續性鈍痛,固定,4小時前右側腹股溝區可復性腫物不能還納,腹痛加重,持續性疼痛陣發性加劇,停止排氣排便,并出現不能自主排尿;查體:腹平坦,右下腹局限性壓痛,伴反跳痛,結腸充氣試驗陽性,腸鳴音弱1-2次/分。右側腹股溝區可見一3cm*5cm包塊,質中等,表面光滑,邊界清楚,觸痛,不能還納消失;腹部CT提示:考慮闌尾炎性病變,腸梗阻。診斷明確,具有手術指征。 2.患者入院后完善各項檢查,予禁食水,積極術前準備,于連硬外麻下行剖腹探查術。術中見部分小腸自右側內環突出,還納成功,闌尾充血、水腫,行闌尾切除術,術后繼續抗感染、補液等治療。 3.根據本例總結如下:腹股溝斜疝,是腹腔內容物通過腹股溝區缺損,突出于腹壁皮下,每于咳嗽、便秘、用力搬運重物時腫物出現,平臥或者用手還納消失,部分患者不能還納,出現嵌頓。急性闌尾炎,多由于各種原因導致闌尾開口處梗阻,并且由于闌尾腔內細菌豐富,極易發生急性炎癥。本例患者系由于急性闌尾炎,出現腹痛,不能自主排尿,于用力排尿過程中腹股溝區腫物出現,不能還納。明確診斷后積極手術治療,還納腸管,二期進行疝修補,即可避免腸壞死發生。建議既往腹股溝疝患者,積極手術治療,避免出現意外情況,增加自身痛苦,增加手術并發癥。
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一例少見肩關節損傷的手術治療 關鍵疾病:右肩鎖關節脫位 右肩峰骨折 【一般資料】 男性,40,建筑工人 【主訴】 摔傷致右肩部疼痛,活動受限兩小時。 【現病史】 患者于約 2小時前因摔傷后致右肩部疼痛,活動受限,當時無昏迷、頭疼、頭昏、惡心、嘔吐、胸腹疼痛及大小便失禁等。被急送我院就診,門診X線片檢查: 右肩鎖關節脫位改變。為進一步治療,以“右肩鎖關節脫位”收入科。 【既往史】 無特殊 【個人史】 無特殊 【查體】 T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/60mmHg。T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/60/mmhg。查體:T:36.5℃;P:80次/分,脈搏規則;R:20次/分,呼吸規則;BP:130/60mmHg。發育正常,營養良好,表情表情痛苦,查體合作,體型:正力型,正常步態自動體位,神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、出血點、蜘蛛痣及皮疹,未觸及全身淺表淋巴結腫大。頭部無畸形。眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,結膜無充血及水腫,雙側瞳孔等大等圓,直徑約為3mm,對光反射靈敏,耳廓正常,外耳道通暢,鼻外形正常無畸形,雙側鼻腔通暢,無異常分泌物及出血,口唇無紫紺,伸舌居中,扁桃體無腫大,咽部無充血及水腫。頸部無強直,未見頸靜脈怒張;氣管居中;甲狀腺正常,未見包塊。胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛,雙側乳房對稱,呼吸運動兩側對稱,呼吸平穩,頻率:R:20次/分,語顫兩側對稱,正常,未觸及胸膜摩擦感,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起,心尖搏動正常,未觸及震顫。聽診:心率P:80次/分,律齊,心音正常,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平坦,全腹柔軟,無壓痛,無反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙腎區無叩痛,肛門、直腸及生殖器未查。專科查體:患者右肩部腫脹,可于右側肩鎖關節部觸及突出的鎖骨端,壓痛及叩痛(+),軸向叩擊痛(+)。患者右肘部右手活動基本正常,末梢循環血運正常。 【輔助檢查】 肩關節三維CT 1.右側肩峰撕脫性骨折,肩鎖關節局限性積液; 2.右側肩鎖關節間隙稍增寬,請結合臨床; 3.所示右側肋骨骨折并右肺創傷性濕肺可能,建議結合肋骨CT三維。   【初步診斷】 右肩鎖關節脫位 右肩峰骨折 【診斷依據】 1.患者 何聰,男,40歲。 2.摔傷致右肩部疼痛,活動受限兩小時。 3.查體: 患者右肩部腫脹,可于右側肩鎖關節部觸及突出的鎖骨端,壓痛及叩痛(+),軸向叩擊痛(+)。患者右肘部右手活動基本正常,末梢循環血運正常。  4.既往史:患者既往無特殊,否認藥物過敏史。 5.門診資料: X線:右肩鎖關節脫位改變,右肩峰可見骨折線。 【鑒別診斷】 肩鎖關節關節炎:常見于老年患者,肩鎖關節疼痛,但該患者存在外傷史,考慮外傷引起脫位可能 【診治經過】 1.檢查計劃:(1)血尿常規,肝腎功能,血糖,電解質,凝血,輸血八項,心電圖等未見明顯異常;(2)X片、CT等提示肩鎖關節四度脫位,肩峰骨折; 2.治療計劃:(1)臥床休息;(2)給予消腫、對癥及支持等治療;(3)完善相關輔查,在全身麻醉下性右肩鎖關節脫位切開復位內固定術+右肩峰骨折切開復位內固定術 3.手術經過: 3.1、患者麻醉實施成功后取仰臥位,墊高右肩,1%活力碘常規消毒、鋪巾。 3.2、取右肩部倒“7”字弧形切口,以右肩鎖關節為中心沿鎖骨走行作8cm長切口,直達鎖骨,暴露肩鎖關節。術中可見右鎖骨肩鋒端明顯抬起,關節囊破裂;肩峰骨折,移位明顯。直視下復位肩峰后克氏針臨時固定,一枚拉力螺釘垂直骨折線固定,取鈦板結合螺釘固定骨折,檢查復位牢固,C臂透視見骨折復位滿意,內固定物位置良好,拔除克氏針。取喙突部切口,長約3厘米,依次切開皮膚、皮下,分離顯露喙突,于喙突下作骨膜下剝離。取導向器用空心導針于喙突部鉆孔由鎖骨外側穿出,取3根縫線由空心導針穿刺,線兩端分別穿過鈦板,復位肩鎖關節后兩端拉緊縫線固定打結。檢查脫位的肩鎖關節復位。修補肩鎖關節關節囊,修復喙肩韌帶及關節囊。透視見肩鎖關節復位良好,鋼板位置良好。傷口反復沖洗、止血后,逐層縫合兩處傷口,無菌敷料包扎。手術順利,患者返回PICU后返回病房。 4.圍手術期治療:術前30分鐘給與頭孢唑林2.0一次,術后繼續使用頭孢唑林預防感染治療24小時。給與洛索洛芬口服止痛,給與腫痛安口服消腫。術后第3天出院,術后兩周拆線。術后囑患者行上肢主動收縮功能鍛煉。 5.預后:該例患者內固定牢固,術后早期可以開始功能鍛煉,術后1周,患者開始正常生活工作,囑患者不做主動抬肩功能鍛煉。術后2周行上肢關節被動活動鍛煉。術后4周行主動爬墻、內外旋康復鍛煉,術后12周患者已基本恢復日常生活、工作。 【診斷結果】 右肩鎖關節脫位 右肩峰骨折 【分析總結】 1.肩鎖關節是由肩胛骨肩峰與鎖骨遠端構成的微動關節,關節內附著一枚起緩沖作用的纖維軟骨盤,其周圍有肩鎖韌帶、關節囊、喙肩韌帶和喙鎖韌帶( 喙鎖韌帶由外側斜方韌帶和內側錐狀韌帶構成,分別承擔不同方向上的應力) 進行連接。 2.非手術治療: Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型損傷主要采取非手術治療,該例患者系IV型損傷脫位,需考慮手術治療 3. 肩鎖關節脫位目前已經發表了許多外科修復或重建技術,這些技術基本上可分為如下五類:克氏針或螺釘硬性固定;鉤鋼板固定;袢鋼板固定;喙鎖韌帶重建術;關節鏡技術。 4.目前,治療肩鎖關節脫位的方法有很多。大多數學者認為保守治療主要用于Rockwood Ⅰ型與Ⅱ型,Rockwood Ⅳ~Ⅵ型則多主張采用手術治療,而對于Rockwood Ⅲ型是否需進行手術治療爭議較大。 5.本例患者采用袢鋼板固定,術后肩關節即刻康復鍛煉,12周后恢復正常關節活動
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子宮內膜混合型漿液性癌病例 關鍵疾病:1.子宮內膜惡性腫瘤III期 2.宮頸炎性疾病 3.中度貧血 【一般資料】 女性,52歲,文藝作者 【主訴】 月經增多伴痛經3+月 【現病史】 患者3+月前無明顯誘因出現月經量增多,增加量約為平素月經量一半,可見血凝塊,伴經期下腹脹痛,偶有肛門墜脹感,經期由平素5天延長至10+天,月經周期尚規則,患者無頭暈乏力,無同房出血史,無消瘦史,無陰道流液史,無腹脹史。一周前來我院就診,彩超示子宮前后徑7.1厘米,宮頸厚約4.9厘米,左側附件區探及范圍約6.6x3.2厘米的低回聲團,右側附件區探及范圍約5.4x2.6厘米的低回聲團,考慮子宮腺肌病及卵巢囊腫,患者行宮頸癌篩查及宮頸活檢,結果示宮頸炎性疾病,來我院就診,要求進一步治療子宮腺肌癥,門診以“子宮腺肌癥,卵巢囊腫”收入院,患者患病來飲食睡眠可,大小便正常,體重無明顯減輕 【既往史】 否認特殊疾病史,否認甲亢、青光眼、心肺疾患,否認肝炎、結核等傳染病史,否認藥物過敏史,否認食物過敏史,否認外傷史,1998年剖腹產1胎,否認輸血史,預防接種史不詳,其他系統回顧無重要病史,流行病學史1.否認14天內有國外、湖北等地區,或其他有疫情病歷報告社區的旅游史或居住史;2.否認14天內有與新型冠狀病毒感染或可疑病員接觸史;3.否認14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區,或來自有疫情病歷報告社區的發熱伴有發燒、咳嗽等人員接觸史;4.否認近14天內咳嗽咳痰、發熱胸悶等癥狀,否認聚集性發病史。個人史出生于原籍,常住本地,否認疫區居住史,否認粉塵放射性物質接觸史,否認毒品接觸史,否認性病及冶游史,無煙酒嗜好史。 【查體】 T:36℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg。一般情況:發育正常,營養良好,表情自如,檢查合作,體型正力,步態正常,自動體位,神志清醒;皮膚粘膜:色澤正常,無皮疹,無水腫,無肝掌,無蜘蛛痣;淺表淋巴結:全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官:頭:頭發分布正常。眼:眼瞼正常,瞼結膜無充血、水腫、蒼白、略蒼白、出血、濾泡,突眼無,鞏膜無黃染,角膜透明,雙瞳等大形圓,雙側瞳孔對稱,瞳孔對光反射靈敏。耳:外耳道無分泌物,雙側乳突無壓痛,雙耳聽力正常;鼻:鼻腔無分泌物,副鼻竇無壓痛;口腔:口唇紅潤,粘膜顏色正常,舌淡紅,扁桃體無腫大,咽無腫大,齒正常;頸部:頸部無強直,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺無腫大,血管無雜音; 胸部:胸廓正常,乳房正常,胸骨無叩痛;肺部:視診:呼吸運動正常;觸診:無語顫,胸膜無摩擦感,皮下無捻發感;叩診:正常清音;聽診:雙肺呼吸音正常,未聞及干濕啰音; 心臟:視診:心尖搏動正常,心尖搏動位置正常;觸診:心尖搏動正常,無震顫;叩診:心相對濁音界正常;聽診:心率84次/分鐘,律齊,心音正常,各瓣膜聽診區未聞及雜音;腹部:視診:平坦,軟,無胃型,無腸型,無腹壁靜脈曲張;觸診:肝脾肋下均未捫及,腹部無壓痛,無反跳痛及肌緊張;恥骨聯合上3-4橫指處可觸及增大子宮宮底,質硬,壓痛。叩診:鼓音,肝區無叩擊痛,腎區無叩擊痛;聽診:腸鳴音正常、4次/分,無金屬音及氣過水聲;脊柱和四肢:正常;無關節紅腫,無關節強直,無杵狀指(趾),無肌肉萎縮;神經系統:生理反射正常,病理反射陰性。肛門及直腸:正常。婦科檢查:外陰:已婚式,發育正常,陰道:通暢,可見少量白色分泌物,陰道頂端未見宮頸,宮頸:暴露極度困難,宮頸被腫物壓迫前屈于恥骨弓左上側,宮頸表面光滑,無正常形態,子宮:增大如孕4+月大,形態不規則,質硬,無明顯壓痛,與盆底粘連,不活動,雙附件:左附件增厚,似可捫及包塊,質中,邊界不清,無明顯壓痛,右附件捫及一大小約5x3x3厘米包塊,邊界清,無明顯壓痛,活動度差。 【輔助檢查】 2021年08月17日經陰道腹部結合超聲:子宮后位,形態失常,欠規則,前后徑7.1厘米,宮頸厚約4.9厘米,宮頸部及宮體部肌層回聲不均勻,宮內膜顯示不清.左側附件區探及范圍約6.6x3.2厘米低回聲團,邊界清晰,形態尚可,其內可見點狀血流信號,右側附件區探及范圍約5.4x2.6厘米低回聲團,邊界清晰,形態尚可,其內可見點狀血流信號.盆腔探及深約2.9厘米的液性暗區. (2021年08月18日 ): 竇性心律。宮頸活檢病檢結果(2021年08月18日 ):宮頸3、6、9、12點活檢:均為慢性炎癥。宮頸細胞DNA定量分析報告(2021年08月24日 ):未見DNA倍體異常細胞。宮頸人乳頭瘤病毒檢查(2021年08月20日 ):陰性3、6、9、12點活檢:均為慢性炎癥。宮頸細胞DNA定量分析報告:未見DNA倍體異常細胞。宮頸人乳頭瘤病毒檢查:陰性。 【初步診斷】 1.子宮肥大待排:子宮腺肌病待排 2.盆腔腫物待查:(1)雙側卵巢腫瘤? (2)卵巢惡性腫瘤?3.異常子宮出血待查4.宮頸肥大待查:宮頸炎性疾病 【診斷依據】 1.子宮肥大待查:子宮腺肌病待排 依據:患者月經增多伴痛經3+月,婦科檢查子宮增大如孕3+月大,形態不規則,活動度差,彩超示子宮前后徑7.1厘米,宮頸部及宮體部肌層回聲不均勻,故診斷。2.盆腔腫物待查:(1)雙側卵巢腫瘤待排 依據:患者行婦科檢查雙側附件可捫及包塊,邊界清,活動度差,彩超示左側附件區探及范圍約6.6x3.2厘米低回聲團,邊界清晰,形態尚可,其內可見點狀血流信號,右側附件區探及范圍約5.4x2.6厘米低回聲團,邊界清晰,形態尚可,其內可見點狀血流信號.故診斷。(2)卵巢惡性腫瘤待排:患者為圍絕經期女性,婦科檢查雙側附件可捫及包塊,邊界欠清,活動度差,彩超示包塊內可見血流信號,不排除,可行磁共振檢查及腫瘤標志物檢查進一步了解,需依據病檢明確診斷。3.異常子宮出血:患者為圍絕經期女性,3+月前無明顯誘因出現月經量增多,增加量約為平素月經量一半,經期由平素5天延長至10+天,故診斷。4.宮頸肥大待查:宮頸炎性疾病 依據:患者行婦科檢查宮頸重度肥大,病檢結果示宮頸炎性改變,故診斷。 【鑒別診斷】 1.子宮肉瘤:患者是否有短期子宮增大史不詳,無消瘦,乏力,腹痛等病史,婦科檢查子宮增大如孕3+月大,形態不規則,彩超示子宮前后徑7.1厘米,肌層回聲不均勻,暫不支持,但不排除,需依據病檢明確診斷。2.卵巢子宮內膜異位癥:患者有痛經史,婦科檢查雙側附件邊界欠清,活動度差,不排除,需依據術中所見及病檢明確診斷3、宮頸惡性腫瘤:宮頸活檢未見異常暫可排除,有待術后病檢進一步明確。 【診治經過】 入院后完善相關輔助檢查及術前準備,肝腎功、血常規、尿常規、電解質、心電圖、血脂血糖、凝血5項未見異常,血紅蛋白(HGB) 112 g/L,O型、Rh(D)血型(Rh(D)) 陽性,盆腔磁共振檢查(2021年08月24日 成都西區醫院):考慮子宮腺肌癥,子宮頸區腫塊影:子宮腺肌瘤?雙側卵巢及子宮右側不規則混雜信號影,考慮子宮內膜異位癥可能,盆腔積液。腫瘤標記物:糖類抗原-199(CA199) 3.50 U/mL、糖類抗原-125(CA125) 99.20 U/mL↑、糖類抗原-153(CA153) 6.00 U/mL、#甲胎蛋白(AFP) 2.98 IU/mL、#癌胚抗原(CEA) 2.82 ug/L。 因宮頸暴露極度困難,行診刮術失敗,完善術前準備,術前擬手術方式為全麻下行經腹子宮全切術、雙側輸卵管切除術及雙側卵巢囊腫剝除術,術中預約冰凍,如冰凍結果示惡性腫瘤,則需擴大手術范圍。 術中情況:患者取平臥位,常規消毒鋪巾,取下腹正中原腹壁切口處,切除瘢痕后逐層切開皮下至腹直肌前鞘,剪開前鞘,鈍性分離腹直肌,剪開腹膜,將腹腔沖洗液250ml送病檢查找癌細胞,洗手入腹探查見:見腹腔未見明顯積液,腹膜、腸系膜、腸管表面、膀胱表面、肝表面光滑未見包塊結節,子宮不規則增大約4-月孕,表面凹凸不平,表面可見光滑發白組織凸起,左卵巢實性增大約4*3*3cm,表面光滑,內見質脆腐朽組織,左輸卵管外觀未見異常,右卵巢萎縮,右輸卵管翻轉粘連子宮后方右盆側壁形成實性包塊約3*4*3cm,致密粘連于右盆后側壁,紗布排墊腸管。頓銳結合分離盆腔粘連,基底部與盆后側壁粘連致密,解剖層次不清,分離右輸卵管包塊并切除,切開左卵巢表面漿膜層,頓性剝離左卵巢包塊,將切除組織送冰凍病檢,兩把大彎鉗夾兩側宮角,一把中彎鉗夾左側輸卵管傘端,沿輸卵管系膜處單極電刀電凝切除左側輸卵管;兩把中彎鉗夾左側圓韌帶,切斷,7號絲線貫穿縫扎斷端,檢查無滲血后,順勢剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,三把中彎鉗夾左側卵巢固有韌帶,切斷,7號絲線雙重貫穿縫扎,檢查無滲血后,同法處理右側殘留輸卵管、右側圓韌帶、右側闊韌帶及右側卵巢固有韌帶;下推膀胱腹膜反折達宮頸外口水平;鈍銳結合分離宮旁疏松組織,三把中彎鉗夾右側子宮血管,切斷,10號絲線雙重貫穿縫扎,檢查無滲血后,同法處理左側子宮血管;一把顆顆鉗鉗夾右側子宮骶韌帶,切斷,10號絲線貫穿縫扎,檢查無滲血后,同法處理左側子宮骶韌帶;小紗布圍繞宮頸,于宮頸外口1.0m剪開陰道端,完整剪下全子宮,剖視子宮,見子宮前后壁肌層分別增厚約5cm,肌層內見多個肌性結節,質硬,無包膜,切面結構紊亂,宮腔內見髓樣液體組織及干酪沙粒樣組織充填宮腔及宮頸管,肉眼未見明顯正常宮腔及宮頸內膜組織,宮頸增粗,肌層增厚,內見肌性結節,宮頸外口表面光滑。將切除子宮送冰凍病檢,依次用碘酒、酒精、生理鹽水消毒陰道殘端,陰道內填塞碘伏紗布一張(術畢已取出),2/0可吸收線連續縫合陰道殘端,檢查各斷端無滲血后,病理科張雪梅技師電話通知冰凍病檢為卵巢惡性腫瘤 輸卵管惡性腫瘤。將上述情況告知家屬,家屬了解病情后要求同意行腫瘤減滅術并簽字,打開右卵巢懸韌帶漿膜層,高位切斷、7號絲線雙重縫扎右卵巢懸韌帶,同法處理左側卵巢懸韌帶,再次暴露右盆側壁見右盆側壁增厚,致密粘連處滲血多,打開腹膜分離出輸尿管與髂內外動靜脈,剝離出粘連上腹膜上的輸卵管包塊,分離清掃淋巴困難,沿右盆側壁及右髂窩取增厚結節及組織送病檢,沿胃大彎7號絲線逐鉗結扎、切除大網膜,鉗夾闌尾,逐鉗切斷7號絲線縫扎闌尾系膜動脈,于闌尾根部切除闌尾,依次用碘酒、酒精、生理鹽水消毒殘端,7號絲線雙重結扎闌尾殘端,4號絲線荷包縫合縫合殘端,檢查各斷端無滲血,放置盆腔引流管一根,止血紗壓迫右盆側壁滲血處,碘伏水沖洗盆腔,吸凈,再次檢查斷面無滲血,清點紗布器械無誤后,逐層關腹。 手術困難但順利,麻醉佳,術中出血約400ml,補液1430ml,未輸血,尿量300ml。患者安全返回病房。48小時腹部引流少,取出引流管。術中冰凍病檢:“左卵巢、右輸卵管”:查見惡性腫瘤。“宮頸管”為宮頸粘膜慢性炎,未見惡性證據“子宮內膜”因制片問題無法診斷,請待石蠟。“盆腔沖洗液”:查見少許間皮細胞及淋巴細胞,未查見惡性腫瘤細胞,請結合臨床。最終病檢結果示: “子宮”考慮為高級別子宮內膜樣癌伴廣泛鱗狀分化,大小:8x6x3厘米,接近全層,查見脈管侵犯,建議免疫組化,“左卵巢”“右輸卵管”宮頸”“后穹窿”“左宮旁”“右韌帶”查見癌累及,“盆側壁包塊”(髂窩結節)、“盆腔后壁包塊”為癌結節。“闌尾”“大網膜”“左輸卵管”“右卵巢”“右宮旁”’“左韌帶”未見癌累及。補充病檢結果:子宮符合低分化癌:考慮1、高級別子宮內膜樣癌伴鱗狀分化2、高級別漿液性癌3、混合型漿液性-子宮內膜樣癌。大小8*6*3cm侵潤深度大于1/2肌層,接近全程,查見脈管侵犯,宮頸粘膜及宮頸管內膜慢性炎。宮頸管內膜下、頸體交界處、后穹窿左宮旁”“右韌帶”查見癌累及,“盆側壁包塊”(髂窩結節)、“盆腔后壁包塊”為癌結節。“闌尾”“大網膜”“左輸卵管”“右卵巢”“右宮旁”’“左韌帶”未見癌累及”.術后7天刀口11/甲。坼線無異常,術后患者食欲差,患者拒絕化療,住院12天,簽字要求出院。建議患者進一步化療。 【診斷結果】 1.宮內膜惡性子腫瘤III期 2.宮頸炎性疾病 3.中度貧血 【分析總結】 子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,病理類型為內膜樣腺癌、腺癌伴鱗狀上皮分化、漿液性癌、粘液性癌、透明細胞癌。其中漿液性癌惡性程度高,易深肌層侵潤和腹腔、淋巴轉移,預后極差。子宮內膜癌平均發病年齡60歲,多以子宮內膜腺癌常見。手術治療為子宮內膜癌的首選治療方法,手術目的一是進行手術-病理分期,確定病變范圍及與預后相關因素,二是切除病變子宮及其他可能存在的轉移病灶。1期行筋膜外子宮全切術及雙附件切除術,對特殊病例行盆腔淋巴切除及腹主動脈淋巴結取樣。2期行改良式廣泛性子宮切除及雙附件切除術,同時行盆腔淋巴結切除及腹主動脈淋巴結取樣術。3期和4期的手術應個體化,已近可能切除所有肉眼可見病灶為目的,手術范圍也與卵巢癌相同,進行腫瘤細胞減滅術。該患者52歲,為年輕體瘦者,無明顯月經紊亂、陰道排液、下腹疼痛病史。病史特點為月經量增多3月伴有痛經,病程短,體征為子宮增大約3+孕大小,活動差,雙附件均捫及包塊,宮頸活檢為宮頸炎性病變,宮頸暴露極度困難,術前診刮不能進行,術前B超及MRI均偏向子宮腺肌癥,腫瘤標志物CA125升高不多,故術前考慮子宮腺肌癥可能性大。術中冰凍病檢考慮卵巢輸卵管癌,行腫瘤細胞減滅術,但淋巴取樣困難,術后病檢為高級別子宮內膜樣癌伴鱗狀分化2、高級別漿液性癌3、混合型漿液性-子宮內膜樣癌。術后診斷子宮內膜癌IIIB期,術中個體化行腫瘤減滅術,手術困難但順利,手術預后好。該患者為年輕患者,病程短,惡性程度極高,實屬少見。目前在華西附二院化療,我院追蹤隨訪中,估計預后差。
一例年輕女性甲狀腺癌的治療 關鍵疾病:甲狀腺乳頭狀癌并淋巴結轉移 【一般資料】 女性,29歲,農民 【主訴】 發現甲狀腺腫物半月 【現病史】 患者自訴半個月前檢查發現甲狀腺腫物,大小約2cm ,質地硬,觸之無壓痛,活動度差,無瘢痕、潰瘍, 無疼痛,無聲音嘶啞,無飲水嗆咳,無壓氣感,無吞咽困難及異物感,為求進一步治療,遂來我院就診,擬甲狀腺腫物收入我科,起病來,患者精神、睡眠、飲食一般,體重未見明顯減輕。大小便正常。 【既往史】 無 【查體】 T:36℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:128/80mmHg。查體:頸部對稱,氣管居中,頸前偏右可觸及直徑約為2 cm的質韌結節,頸前偏左上可觸及直徑約為2.5 cm的質硬結節,結節表面光滑,無壓痛,可隨吞咽上下活動,頸部未觸及明確腫大淋巴結,頸部聽診未聞及明確血管雜音。雙側胸廓對稱,呼吸運動平穩,叩診清音,呼吸音清,未聞及明顯干、濕羅音。心前區無隆起,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內0.5cm處,心界不大。心率82次/分,律齊,無雜音。腹部體查見專科情況。四肢脊柱無畸形,活動可。肛門及外生殖器無明顯異常。淺深反射存在,克、布、巴氏陰性 。 【輔助檢查】 甲狀腺增強CT:雙側甲狀腺飽滿,平掃密度欠均勻,其內可見類圓形低密度結節灶,較大者位于左葉,最大截面大小約為2. 3 cm x22cm,平掃CT值約為58 HU,增強掃描可見強化,CT值約為116 HU,鄰近部分被膜顯示不清,氣管居中,未見明顯受壓,胸骨后未見異常,雙側頸部可見多發腫大淋巴結,左側、IV區淋巴結明顯不均勻強化。提示雙側甲狀腺結節性病變,惡性伴左側III、IV區淋巴結轉移不除外。甲狀腺功能檢查: FT3 5. 1000 pmol/L, FT, 13. 5900 pmol/L, TSH 0. 8050 mIU/L,TPOAb 0. 3200 IU/ml,TGAb 1. 9800 IU/ml 【初步診斷】 甲狀腺腫物性質待定 【診斷依據】 青年女性患者,因發現甲狀腺腫物半月入院,查體頸部對稱,氣管居中,頸前偏右可觸及直徑約為2 cm的質韌結節,頸前偏左上可觸及直徑約為2.5 cm的質硬結節,結節表面光滑,無壓痛,可隨吞咽上下活動,頸部未觸及明確腫大淋巴結,頸部聽診未聞及明確血管雜音。 【鑒別診斷】 1.甲狀腺腺瘤:本病多見于20~30歲年輕人,多為單結節,邊界清,表面光滑,生長緩慢,突然增大常為囊內出血,無頸淋巴結轉移和遠處轉移。 2.結節性甲狀腺腫:多見于中年以上婦女,病變可長達數年至數十年,常累及兩側甲狀腺,為多結節,大小不一,病程長者可有囊性變,腫物巨大可出現壓迫氣管,使氣管移位,并有不同程度的唿吸困難的表現;當腫瘤壓迫食管,會出現吞咽困難的表現。可發生癌變,腫物增大明顯加快。 【診治經過】 入院后為明確診斷,完善相關檢查:甲狀腺增強CT (見圖):雙側甲狀腺飽滿,平掃密度欠均勻,其內可見類圓形低密度結節灶,較大者位于左葉,最大截面大小約為2. 3 cm x22cm,平掃CT值約為58 HU,增強掃描可見強化,CT值約為116 HU,鄰近部分被膜顯示不清,氣管居中,未見明顯受壓,胸骨后未見異常,雙側頸部可見多發腫大淋巴結,左側、IV區淋巴結明顯不均勻強化。提示雙側甲狀腺結節性病變,惡性伴左側III、IV區淋巴結轉移不除外。甲狀腺功能檢查: FT3 5. 1000 pmol/L, FT, 13. 5900 pmol/L, TSH 0. 8050 mIU/L,TPOAb 0. 3200 IU/ml,TGAb 1. 9800 IU/ml。全麻下行“全甲狀腺切除,雙側VI區淋巴結清掃,改良型同期雙頸淋巴結清掃術”,手術歷時約3小時,出血僅50ml。術后病理:甲狀腺左葉腫物:乳頭狀癌;甲狀腺右葉腫物:乳頭狀癌;喉前淋巴結(1/3), 左側III區淋巴結(6/15),左側IV區淋巴結(5/7), 左側VB區淋巴(1/3),左側VI區淋巴結(7/8), 右側II區淋巴結(1/7), 右側川區淋巴結(4/13),右側VI區淋巴結(3/6), 左側區淋巴結(0/5), 右側IV區淋巴結(0/13),右側VB區淋巴結(0/6),提示淋巴結轉移癌。術后無聲音嘶啞,無飲水嗆咳,無口唇麻木及手足抽搐,無呼吸困難,5天后出院。 【診斷結果】 甲狀腺乳頭狀癌并淋巴結轉移 【分析總結】 本例患者是為年輕女性患者,通過相關的檢查診斷為甲狀腺癌并出現雙側淋巴結轉移,并順利行手術治療。隨著甲狀腺癌發病率呈上升趨勢,雙側頸部淋巴結轉移病人也隨之增多。目前臨床研究認為在保證至少一側頸內靜脈完整的條件下可行同期雙側頸淋巴結清掃術。同期雙側頸清掃能在根治疾病的同時,降低病人的花費,節省社會的醫療資源,從而實現雙贏。值得注意的是,仔細的術前評估是決定能否行同期雙側頸清掃的關鍵,故術前須完善CT及聲帶檢查以決定更適合病人的手術方式。
一個年輕生命的消逝(記錄一例酒精性肝衰竭的患者的死亡之路) 關鍵疾病:1.酒精性肝衰竭 2.肝性腦病 3.腎功能不全 4.高乳酸血癥 5.重度貧血 6.血小板減少 7.肺部感染 8.酒精性脂肪肝 【一般資料】 男性,35歲,農民 【主訴】 尿黃、乏力、食欲不振1月余。 【現病史】 患者1月前開始出現尿黃,小便呈濃茶水色,伴有明顯乏力,食欲不振,進食量較前減少月1/2,偶有惡心,未嘔吐,伴有腹脹,偶有皮膚瘙癢,伴有腹部隱痛不適,伴有腹脹,偶有鼻衄、牙齦出血,伴有活動后胸悶、氣短,無發熱,無白陶土樣大便,無停止肛門排氣、排便,曾在當地診所完善肝功能檢查提示肝功能異常,具體數值不詳,并應應用保肝藥物進行相應治療,治療效果較差,患者前述癥狀呈逐漸加重趨勢,今日為求進一步治療來我院門診就診,門診化驗肝功能提示總膽紅素 255umol/l,白蛋白22g/l,凝血指標提示凝血酶原時間 28s,國際標準化比值 2.8,腎功能提示尿素氮 16umol/l,肌酐  280umol/l。血氨 200umol/l,遂以“肝功能衰竭”收入病房。患者自發病以來,進食差,睡眠差,小便量少,大便無明顯異常。 【既往史】 飲酒史約10年,每日半斤-1斤,(38度至42度不等),平時飲酒時進食較少。吸煙10年,每天10支左右。 【查體】 T:37℃,P:98次/分,R:22次/分,BP:100/50mmHg。急性面容,被動體位,氣喘貌,貧血貌,全身皮膚及鞏膜皮膚重度恍然,瞼結膜蒼白,雙手撲翼樣震顫陽性。雙側乳房輕度發育,雙肺呼吸音粗糙,肺底可聞及少許濕性啰音,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹部稍膨隆,柔軟,右上腹部壓痛明顯,肝臟肋下2cm可觸及,邊緣無觸痛,移動性濁音陰性,肝區叩擊痛陽性。腸鳴音弱。雙下肢凹陷性水腫。 【輔助檢查】 血氣分析提示PH 7.25,乳酸 6.5mmol/l,血常規提示血紅蛋白 55g/l,紅細胞壓積  0.183,血小板 20×10^9/l,肝功能提示總膽紅素 255umol/l,白蛋白22g/l,凝血指標提示凝血酶原時間 28s,國際標準化比值 2.8,腎功能提示尿素氮 16umol/l,肌酐  280umol/l。血氨 200umol/l。肝炎指標陰性,甲狀腺功能正常。 【初步診斷】 1.酒精性肝衰竭  2.肝性腦病  3.腎功能不全   4.高乳酸血癥  5.重度貧血  6.血小板減少 【診斷依據】 1.青年男性,既往長期大量飲酒史。 2.患者1月前開始出現尿黃,小便呈濃茶水色,伴有明顯乏力,食欲不振,進食量較前減少月1/2,偶有鼻衄、牙齦出血,門診化驗肝功能異常。 3.查體:急性面容,被動體位,氣喘貌,貧血貌,全身皮膚及鞏膜皮膚重度恍然,瞼結膜蒼白,雙手撲翼樣震顫陽性。雙側乳房輕度發育,雙肺呼吸音粗糙,肺底可聞及少許濕性啰音,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹部稍膨隆,柔軟,右上腹部壓痛明顯,肝臟肋下2cm可觸及,邊緣無觸痛,移動性濁音陰性,肝區叩擊痛陽性。腸鳴音弱。雙下肢凹陷性水腫。 4.輔助檢查:血氣分析提示PH 7.25,乳酸 6.5mmol/l,血常規提示血紅蛋白 55g/l,紅細胞壓積  0.183,血小板 20×10^9/l,肝功能提示總膽紅素 255umol/l,白蛋白22g/l,凝血指標提示凝血酶原時間 28s,國際標準化比值 2.8,腎功能提示尿素氮 16umol/l,肌酐  280umol/l。血氨 200umol/l。 【鑒別診斷】 1.乙肝肝硬化:患者一般有乙肝病史,經過數年逐漸進展至肝硬化,進入失代償期后可出現肝功能異常,凝血功能障礙等一系列表現,可同時伴有脾臟腫大等情況,該患者不支持該病。 2.原發性肝癌:對于原發性肝癌晚期患者可表現為肝衰竭相關癥狀及指標異常,行影像學檢查可發現肝臟占位病變,該患者影像學不支持。 【診治經過】 患者入院后給予積極應用甘草酸二胺保肝,并給予促肝細胞生長素促進肝臟功能恢復,促進肝細胞再生,給予輸血糾正貧血狀態,并補充維生素B12、維生素B1預防韋尼克腦病發生,并靜脈應用血漿補充凝血因子,但病情仍逐漸惡化,加用激素糾正肝功能,肝功能指標中膽紅素仍持續增高,凝血指標提示凝血酶原時間逐漸延長,病情惡化后,與患者家屬(妻子)溝通病情,建議轉入危重病科行人工肝治療,患者家屬拒絕轉入危重病科,住院治療10天后病情加重,出現呼吸循環衰竭,最終死亡。 【診斷結果】 1.酒精性肝衰竭  2.肝性腦病  3.腎功能不全   4.高乳酸血癥  5.重度貧血  6.血小板減少  7.肺部感染  8.酒精性脂肪肝 【分析總結】 對于酒精性肝衰竭患者,長期飲酒是疾病的誘發因素,該患者在存在肝衰竭的同時,存在心肺等多臟器功能障礙,嚴重電解質紊亂,重度貧血等,導致病死率較高。對于酒精性肝衰竭的患者,戒酒,營養支持治療是最基本的。并積極應用保肝類藥物,糖皮質激素等,該患者應用藥物后效果差,此時應積極進行人工肝治療,并進行肝臟移植,因家屬不積極,且肝移植治療費用昂貴,導致病情逐漸加重,在臨床工作中,我們不難發現,多數酒精性肝病患者家庭條件較差,家屬對患者救治積極性不高,也可能與患者長期飲酒導致家庭內部矛盾有一定關系。 總之,對于酒精性肝病患者,積極進行心理疏導,及早戒酒是避免病情加重的利刃。
一例疑似“膽結石”的急性冠脈綜合征患者 關鍵疾病:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?急性冠脈綜合征? 高血壓3級(很高危) 高尿酸血癥 【一般資料】 女性,62歲,農民 【主訴】 間斷劍突下疼痛10天,加重2天。 【現病史】 患者10天前晚上23時睡眠中突發劍突下疼痛,呈緊抓感,伴腰背部困,稍出汗,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,伴右上肢放射痛,無胸憋、胸痛,無左上肢放射痛,無氣短、頭暈等,自覺“胃病”,口服“奧美拉唑”,持續12小時緩解。就診當地縣級醫院,考慮“急性膽囊炎”,給予對癥治療(具體不詳),口服藥物3天,腹瀉明顯,停藥。2天前無明顯誘因再次出現上述癥狀,性質同前,每次發作1-6次不等,每次持續半小時至數小時不等。今日就診我院心內科門診,擬“劍突下疼痛 冠心病? 膽結石”收入我科。發病以來,精神一般、食欲可、睡眠欠佳,小便正常,每日大便2-5次不等,不成形。 【既往史】 既往高血壓10年,血壓最高180/90mmHg,口服降壓藥不詳,血壓維持120-180mmHg/70-90mmHg。膽囊結石1年余,未治療。否認糖尿病、腎臟病史,無腦血管意外疾病史。吸煙10余年,每日約20支,否認飲酒史。 【查體】 T:36.2℃,P:63次/分,R:20次/分,BP:138/75mmHg。身高:163cm,體重:58kg。發育正常,營養良好,自主體位,自己步入病房,正常面容,表情安靜,意識清晰,精神狀態良好,查體合作。皮膚粘膜:色澤正常,皮膚彈性良好,皮膚無濕冷,無皮疹,無色素沉著,無出血點及瘀斑,未見肝掌、蜘蛛痣,無皮下結節,無潰瘍,無瘢痕。雙側頸部、鎖骨上、腋下等淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱:無畸形,頭發分布均勻,頭發色黑,有色澤,無瘢痕,無腫塊,無壓痛。眼:眼球正常,雙瞼無浮腫下垂,眼瞼無水腫,無震顫,雙眼無斜視,結膜無充血,無翼狀胬肉,鞏膜無黃染,角膜清,雙側瞳孔等大等圓,直徑2mm,對光反射靈敏。耳:耳廓無畸形,無牽拉痛,外耳道無膿性分泌物,乳突無壓痛。鼻:鼻外形正常,鼻翼無煽動,鼻腔通暢,不伴水樣分泌物,鼻唇溝對稱無壓痛。口腔:口唇紅,口腔黏膜無潰瘍、皰疹,牙齦無腫脹,無出血,牙齒整齊排列,牙齒無松動,伸舌居中,舌質紅潤,舌苔薄,咽不充血,雙側扁桃體無腫大,無膿腫。頸部:頸軟無抵抗,頸靜脈無充盈,肝頸靜脈反流征陰性,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸部:胸廓外形正常無畸形,胸廓對稱,胸壁靜脈充盈,無皮下氣腫,胸壁無壓痛,雙乳對稱,雙乳頭無凹陷,無乳頭溢液。肺臟:視診:兩側呼吸運動基本一致,呼吸節律均勻。觸診:語顫正常,未觸及胸膜摩擦音。叩診:雙肺叩診呈清音。聽診:兩肺呼吸音正常,未聞及干濕性羅音。心臟:視診:心前區無隆起。觸診:心尖搏動最強點位于第5肋間左鎖骨中線內0.4cm,無抬舉性搏動。叩診:心界臨界大致正常。聽診:心率73次/分,節律不齊,各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。未聞及心包摩擦音。血管:橈動脈:節律齊,有脈搏短拙,血管緊張度正常。股動脈:動脈搏動正常,節律不齊,未聞及血管雜音。足背動脈:搏動正常。周圍血管征:無水沖脈,無槍擊聲,無往返雜音。腹部:視診:外形對稱,腹部平坦,可見腹式呼吸,無腹壁靜脈曲張,無腸形及胃腸蠕動波,無色素沉著,無皮疹。觸診:腹軟,腹壁緊張度正常,全腹無壓痛及反跳痛,未觸及腫塊,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性。叩診:肝區及雙腎區無叩痛。聽診:腸鳴音正常,腸鳴音3~5次/分。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱生理彎曲存在,脊柱無壓痛,四肢活動自如,無畸形,肌力正常,雙下肢無水腫,關節無紅腫,無壓痛,雙側足背動脈搏動可,雙足觸覺、痛覺、壓力覺、位置覺對稱且正常。雙側生理性反射正常,雙側病理性反射未引出。 【輔助檢查】 心電圖:竇性心律,心率73次/分,V3、V4、V5導聯T波低平。 心臟彩超:主動脈瓣退行性變伴狹窄(輕度) 心電圖示:房顫伴差異性傳導,可見室早 凝血功能:凝血酶原時間11.5秒,國際標準化比值1.06,活動度106%,凝血酶時間12.4秒 心梗四項:肌紅蛋白19.9ng/ml,高敏肌鈣蛋白0.1ng/ml,血清肌酸激酶同工酶2.0 ng/ml ,0.1B型鈉尿肽67pg/ml 血脂:總膽固醇4.23mmol/L,甘油三酯1.12 mmol/L,高密度脂蛋白0.74 mmol/L,低密度脂蛋白3.07 mmol/L 同型半胱氨酸:41.69 umol/L 【初步診斷】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?急性冠脈綜合征? 高血壓3級(很高危) 高尿酸血癥 【診斷依據】 危險因素:存在吸煙等心血管危險因素 既往史:既往高血壓10年 癥狀:睡眠中突發劍突下疼痛,呈緊抓感,伴腰背部困,稍出汗,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,伴右上肢放射痛 體征:劍突下壓痛可疑陽性 輔助檢查: 心電圖:竇性心率,心率73次/分,V3、V4、V5導聯T波低平。 心臟彩超:主動脈瓣退行性變伴狹窄(輕度) 心電圖示:房顫伴差異性傳導,可見室早 凝血功能:凝血酶原時間11.5秒,國際標準化比值1.06,活動度106%,凝血酶時間12.4秒 心梗四項:肌紅蛋白19.9ng/ml,高敏肌鈣蛋白0.1ng/ml,血清肌酸激酶同工酶2.0 ng/ml ,0.1B型鈉尿肽67pg/ml 血脂:總膽固醇4.23mmol/L,甘油三酯1.12 mmol/L,高密度脂蛋白0.74 mmol/L,低密度脂蛋白3.07 mmol/L 同型半胱氨酸:41.69 umol/L 【鑒別診斷】 1.不穩定心絞痛:表現為體力勞動、情緒激動(如憤怒、焦慮、過度興奮)、飽食、寒冷、吸煙等情況下誘發胸痛,常為壓迫、發悶或緊縮感,也可有灼燒感,可波及心前區,有手掌大小范圍,放射至左肩、左臂內側達無名指和小指,或至頸部、咽或下頜部,休息或者含服硝酸甘油,持續3-5分鐘緩解,發作時出現心電圖ST-T改變,肌鈣蛋白不升高。2.急性心肌梗死:疼痛部位與心絞痛相仿,但性質更劇烈,持續時間多超過30分鐘,可達數小時,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高,及或同時有異常Q波(非ST段抬高型心肌梗死則多表現為ST段下移及或T波改變)。實驗室檢查白細胞計數增高、紅細胞沉降率增快,心肌壞死標記物增高。 3.急腹癥:急性胰腺炎、消化道潰瘍或穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛,可能伴有休克。仔細詢問病史、做體格檢查、心電圖、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協助鑒別。完善腹部彩超、淀粉酶、脂肪酶鑒別。 【診治經過】 患者男性,既往高血壓10年,高血壓3級(很高危),吸煙、年齡等危險因素,本次起病急,3天前無明顯誘因睡眠中突發劍突下疼痛,呈緊抓感,伴腰背部困,稍出汗,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,伴右上肢放射痛。查體; 劍突下壓痛可疑陽性。心電圖:竇性心率,心率73次/分,V3、V4、V5導聯T波低平。心臟彩超:主動脈瓣退行性變伴狹窄(輕度)。心肌壞死標記物正常水平。低密度脂蛋白偏高。初步制定治療方案:抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片、氯吡格雷)、調脂穩定斑塊治療(阿托伐他汀鈣)、擴張冠脈血管治療(尼可地爾)、改善冠狀動脈微循環(丹參酮Ⅲ注射液、罌粟堿注射液)、降低血壓治療(貝尼地平)、抑制胃酸(泮托拉唑片)。9月13日行冠脈介入診療術,穿刺右橈動脈建立通路,用5F共用型造影導管行多體位投照,透視下可見冠脈呈右優勢型,左主干末端斑塊形成,約30%狹窄;前降支近端斑塊形成,近端約50%狹窄,中段約70%狹窄,;回旋支未見明顯狹窄;右冠脈斑塊形成,未見明顯狹窄。冠脈前降支中段狹窄程度在70%以上,病變為單支簡單病變。未達到支架置入適應癥,暫藥物保守治療。經連續多日治療,患者胸部無明顯不適,應患者出院要求,經主任同意后辦理出院。 出院后繼續藥物治療:降脂(阿托伐他汀鈣)、擴血管(尼可地爾片)、抗血小板聚集(氯吡格雷)、降低血壓(貝尼地平),降低同型半胱氨酸(葉酸片) 出院教育:(1)囑咐患者:低鹽低脂低糖飲食;戒煙限酒;避免劇烈運動。(2)按醫囑規律服用藥物。(3)注意監測血壓、心率。(4)定期監測心臟彩超、胸片。(5)定期監測肝功能、腎功能、血常規、尿常規、血脂、血糖、電解質、凝血功能。(6)不適隨診。 【診斷結果】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?急性冠脈綜合征? 高血壓3級(很高危) 高尿酸血癥 【分析總結】 本病例患者出現劍突下疼痛,呈緊抓感,伴腰背部困,稍出汗,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,伴右上肢放射痛,無胸憋、胸痛,無左上肢放射痛,無氣短、頭暈等,經當地縣級醫院誤診為“膽石癥”,經我院詳細的輔助檢查,診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 ”,經過藥物治療,患者胸前區無明顯不適。可見,在鑒別“胸痛”的病因上,有很多基層醫院的醫生在“胸痛”診斷上認識不足。引起胸痛的常見疾病包括急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎、胸膜炎、食管炎、張力性氣胸、急腹癥(如急性胰腺炎、消化道潰瘍或穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等)、帶狀皰疹感染等等,需要我們一一排除。。
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